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Celular

Possui Whatsapp?

CEP

Endereço

Bairro

Número

Complemento

Cidade

UF

Mãe *

CPF da Mãe

Celular da Mãe

Possui Whatsapp?

Pai

CPF do Pai (preencher se não tiver o da mãe)

Celular do Pai

Possui Whatsapp?

Tamanho da Camiseta

Frequenta qual igreja?

É membro batizado da Igreja Adventista do Sétimo Dia?

Caso não tenha pai ou mãe, preencha o nome do responsável jurídico

Nome do responsável

CPF do responsável

Grau de Parentesco

E-mail do responsável

Celular do responsável

Ficha Médica

Contato de emergência

Grau de parentesco

Fone

Plano de Saúde

N° do Plano

N° da Carteira SUS

Útima vacina antitetânica

Altura(m)

Peso(kg)

Tipo Sanguíneo/RH

Sabe Nadar

Sofre de alguma enfermidade?

Alguma restrição alimentar?

Toma algum medicamento?

Possui problemas Cardíacos?

Tem alergia a algum medicamento?

É Diabético?

Tem outro tipo de alergia?

Possui Problemas Renais?

Possui Problemas Psicológicos?

Problemas de Saúde Recente?

Algum tipo de fratura recente?

Já fez transfusão de Sangue

Medicamentos usados recentemente (ano vigente)

Observações

Já teve Catapora

Já teve Meningite

Já teve Pneumonia

Já teve Cólera

Já teve Rubéola

Já teve Bronquite

Já teve Dengue

Já teve Malária

Já teve Febre Amarela

Já teve H1N1

Já teve Sarampo

Já teve Hepatite

Já teve Tétano

Já teve Varíola

Já teve Coqueluche

Já teve Difteria

Já teve Caxumba

Já teve Covid-19

Já teve ou tem Rinite

Deficiente Auditivo

Deficiente Visual

Deficiente físico (cadeirante)

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